ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Dapat tampak
berenergi atau kelelahan / keletihan, mengantuk
2. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50-70), karena hipersensitivitas
vagal.
2) TD Bervariasi,
3) Edema
3. Integritas ego
Reaksi emosional
bervariasi dan dapat berubah- ubah,
4. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) kandung kemih mungkin teraba atas simfisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang.
5. Makanan / cairan
Dapat mengeluh haus
lapar atau mual
6. Neurosensori
1) Sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya
anestesi spinal atau analgesia kaudal/epidural.
2) Hiperefleksia mungkin ada
7. Nyeri atau ketidaknyamanan
dapat melaporkan
ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan otot tremor dan menggigil
8. Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan
tenaga, dehidrasi)
2) Perbaikan episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
9. Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan
terletak setinggi unbilikus.
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil.
3) Payudara lunak dan puting tegang
10. Penyuluhan atau pembelajaran
Obat-obatan yang
diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan diagnostik
Hb / Ht, jumlah darah
lengkap, Urinalis, pemeriksaan lain sesuai indikasi temuan fisik
B.
Prioritas keperawatan
1. Meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
2. Mencegah atau mengontrol perdarahan
3. Meningkatkan kenyamanan
C.
Diagnosa Keperawatan
1. Proses keluarga, perubahan. b.d transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga
2. Kekurangan volume cairan b.d kelelahan / kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatik. mis siskulasi uteroplasental berlanjut,
vaso kontriksi tidak koplet, ketidak adekuatan erpindahan cairan
3. Nyeri akut b.d trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietaas
D.
Intervensi Keperawatan
Dx I
Tujuan :
Saat kondisi ibu dan
neonatus memungkinkan mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat, menggendong bayi
Tindakan / intervensi
:
1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan
memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
3. Observasi dan catat interaksi bayi keluarga,
perhatikan perilaku untuk menujukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukan kekecewaan
atau kuran minat/ kedekatan
5. Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama
interaksi awal dengan bayi baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada
pilihan klien dan keyakinan.
Dx II
Tujuan :
Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas
normal, menunjukan perbaikan episitomi atau insisi sesaria merapat dan balutan
bedahkerin dan utuh
Tindakan / intervensi :
1. tempatkan klien pada posisi rekumben
2. kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum,
khususnya persalinan yang di induksi/augmentasi atau persalinan yang lama.
3. perhatikan jenis persalinan dan anestesia, kehilangan
darah pada persalinan, dan lama persalinan tahap II
4. kaji TD dan nadi setiap 15 menit
5. perhatikan kondisi perbaikan episitomi, edema berlebihan,
tekanan internal kuat
Dx III
Tujuan :
Menunjukan posur dan ekspresi wajah rileks
Tindakan / intervensi :
1. kaji sifat dan derajat ketidak nyamanan, jenis
melahirkan, lama persalinan, dan pemberian anastesi atau analgesia.
2. beri ucapan selamat klien / pasangan pada kelahiran
bayi baru lahir. berikan kesempatan untuk membicarakan tentang pengalaman
melahirkan
3. berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin
selama periode pascapartum.
4. kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar
yang tidak terkontrol, tempatkan selimut hangat pada klien
5. anjurkan penggunaan teknik pernapasan / relaksasi
6. berikan lingkungan tenang, anjurkan istirahat diantara
pengkajian
7. berikan cairan yang jernih jika dibutuhkan
E. Implementasi
Implementasi sesuai dengan intervansi yang telah dibuat dengan menyesuaikan kondisi dan reaksi yang diberikan klien (si ibu).
Implementasi sesuai dengan intervansi yang telah dibuat dengan menyesuaikan kondisi dan reaksi yang diberikan klien (si ibu).
F.
Evaluasi
1. Ibu
mampu beraktifitas.
2. Perdarahan
berlebihan tidak terjadi.
3. Kebutuhan
personal hygiene terpenuhi
4. Infeksi
tidak terjadi.
5. Keluarga
tidak menunjukkan tanda-tanda cemas.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges Marilynn E,
dkk, rencana perawatan maternal/bayi,edisi 2, EGC, Jakarta
Draft, Acuan Pelatihan
Pelayanan Dasar Kebidanan.
Dep.Kes. RI, 2004,
Asuhan Persalinan Normal, Jakarta.
Mochtar, R, 1998,
Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.
Pusdiknakes, 2003,
Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.
Sarwono, P, 2003,
Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, YBP SP, Jakarta.
Scoot, J, dkk, 2002,
Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya Merdeka, Jakarta
60
Langkah Asuhan Persalinan Normal
Sahabat Pustakers, pada kesempatan kali ini, Pustaka
Sekolah akan share mengenai 60 [enam puluh] langkah asuhan persalinan normal,
langsung di simak aja yach:
1)
Mendengar dan
melihat adanya tanda persalinan kala dua
2)
Memastikan
kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan
memasukkan 1 buah alat suntik sekali pakai 3 cc ke dalam wadah partus
set.
3)
Memakai celemek
plastik
4)
Memastikan lengan /
tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di air mengalir
5)
Memakai sarung
tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk periksa dalam
6)
Mengambil alat
suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan oksitosin dan letakkan
kembali kedalam wadah partus set.Bila ketuban belum pecah, pinggirkan ½ kocher
pada partus set
7)
Membersihkan vulva
dan perineum menggunakan kapas DTT (basah) dengan gerakan dari vulva ke
perineum (bila daerah perineum dan sekitarnya kotor karena kotoran ibu
yang keluar, bersihkan daerah tersebut dari kotoran),
8)
Melakukan
pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah
9)
Mencelupkan tangan
kanan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10)
Memeriksa denyut
jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas
normal (120-160 x/menit)
11)
Memberi tahu ibu
pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat
ada his, bila ia sudah merasa ingin meneran
12)
Meminta bantuan
keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada saat ada his, bantu
ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13)
Melakukan pimpinan
meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
14)
Saat kepala janin
terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk
mengeringkan janin pada perut ibu
15)
Mengambil kain
bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu
16)
Membuka tutup partus
set
17)
Memakai sarung
tangan DTT pada kedua tangan
18)
Saat sub-occiput
tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan
kain di bawah bokong, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir. (minta ibu untuk
tidak meneran dengan nafas pendek-pendek) Bila didapatkan mekonium pada air
ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut dan hidung
janin menggunakan penghisap lendir De Lee
19)
Menggunakan
kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah
20)
Memeriksa adanya
lilitan tali pusat pada leher janin
21)
Menunggu hingga
kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22)
Setelah janin
menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin,
tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan lahir,
kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir. Bila
terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat putaran paksi
luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan
kiri, pasang klem di dua tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di antara
dua klem tersebut.
23)
Setelah bahu lahir,
tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan ke empat jari pada bahu
dan dada / punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin
bagian anterior saat badan dan lengan lahir
24)
Setelah badan dan
lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah bokong dan tungkai bawah
janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di
antara kedua lutut janin)
25)
Setelah seluruh
badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa
sehingga bayi menghadap ke arah penolong. nilai bayi, kemudian letakkan bayi di
atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali
pusat terlalu pendek, letakkan bayi di tempat yang memungkinkan)
26)
Segera mengeringkan
bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
27)
Menjepit tali pusat
menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi. Melakukan urutan tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28)
Memegang tali pusat
diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari-jari tangan
kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem. Bila bayi tidak bernafas
spontan lihat penanganan khusus bayi baru lahir
29)
Mengganti pembungkus
bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala
30)
Memberikan bayi pada
ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31)
Memeriksa fundus
uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
32)
Memberi tahu ibu
akan disuntik
33)
Menyutikan Oksitosin
10 unit secara intra muskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah
melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak
mengenai pembuluh darah
34)
Memindahkan klem
pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35)
Meletakkan tangan
kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm
dari vulva
36)
Saat kontraksi,
memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus
dengan hati-hati ke arah dorso kranial. Bila uterus tidak segera berkontraksi,
minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu
37)
Jika dengan
peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan
terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran sedikit sementara
tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan
kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
38)
Setelah plasenta
tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu
(terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran
searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
ketuban.
39)
Segera setelah
plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus
secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi
uterus baik (fundus teraba keras)
40)
Sambil tangan kiri
melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian maternal dan bagian fetal
plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotelidon dan
selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan ke dalam kantong plastik
yang tersedia
41)
Memeriksa apakah ada
robekan pada introitus vagina dan perenium yang menimbulkan perdarahan aktif. Bila
ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
42)
Periksa kembali
kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam, pastikan kontraksi
uterus baik
43)
Membersihkan sarung
tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian bilas
tangan yang masih mengenakan sarung tangan dengan air yang sudah di desinfeksi
tingkat tinggi dan mengeringkannya
44)
Mengikat tali pusat
kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul mati
45)
Mengikat balik tali
pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46)
Melepaskan klem pada
tali pusat dan memasukkannya dalam wadah berisi larutan klorin 0, 5%
47)
Membungkus kembali
bayi
48)
Berikan bayi pada ibu
untuk disusui
49)
Lanjutkan pemantauan
terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan pervaginam dan tanda vital ibu.
50)
Mengajarkan
ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki kontraksi baik dan
mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51)
Mengevaluasi jumlah
perdarahan yang terjadi
52)
Memeriksa nadi ibu
53)
Merendam semua
peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
54)
Membuang
barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah yang di sediakan
55)
Membersihkan ibu
dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan menggantikan pakaiannya dengan
pakaian bersih/kering
56)
Memastikan ibu
merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum
57)
Dekontaminasi tempat
persalinan dengan larutan klorin 0,5%
58)
Membersihkan sarung
tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59)
Mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
60)
Melengkapi partograf
dan memeriksa tekanan darah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar